Dialogbasert oppfølging før, under og etter rehabilitering

Søknadssammendrag

Bakgrunn

Det finnes ulike rehabiliteringstilbud, men ingen tilbyr hjertepasienter dialog og tett individuell oppfølging fra tverrfaglig helsepersonell før, under og etter rehabilitering. Helsetjenester kan tilbys via digitale verktøy og kan foregå hjemme. Dette utfordrer oss til å tenke nytt på hvordan rehabilitering kan effektivere ressurser på tvers til beste for pasientene. Komplekse hjertesyke pasienter har svært ulike behov. Nye måter å organisere hjerterehabiliteringstilbud og tilby oppfølging kan bli avgjørende for nå flest mulig og styrke langtidseffektene av rehabilitering.

Målsetting

-Økt livskvalitet -Økt motivasjon for endring i oppfølging av helse- og livsstil -Tverrfaglig kompetanseutveksling på tvers av helsetjenestenivåer -Kontinuitet i behandling og oppfølging før, under og etter rehabiliteringsopphold -Utvikle ny modell for oppfølging i rehabilitering

Målgruppe

Pasienter med kompleks, uavklart hjertesykdom som blir henvist til vurdering og avklaring på hjerterehabilitering ved LHL-sykehuset Gardermoen.

Antall personer i målgruppen

30

Beskrivelse av gjennomføring

Tiltak: 1. Dialogmøter/videosamtaler via Norsk Helsenett med pasient, fastlege, ev. kontaktperson i kommunen, legespesialist og repr. fra tverrfaglig team før, under og etter avklaringsopphold på hjerterehabilitering 2. Individuelle mål i rehabiliteringsplan ved utreise for oppfølging 3. Bruk av digitalt kommunikasjonsverktøy mellom pasient, fastlege og legespesialist/ tverrfaglig team for individuell oppføling før, under og etter rehabiliteringsopphold Gjennomføring: Pasienter med uavklart/kompleks hjertesykdom henvises til avklaringsopphold over 5 dager for vurdering av sykdom/diagnose/symptomer, rehabiliteringsevne og behov. Fastlege og pasient ev. fagperson i kommunen inviteres til å delta i prosjektet med dialogmøter og oppfølging via et digitalt kommunikasjonsverktøy over 3 mnd. Pasienter som ikke inkluderes i intervensjonsgruppen inviteres til å være med i en kontrollgruppe som får vanlig oppfølging og vil motta spørreskjema og evalueringer for å kunne sammenligne dataene.

Fremdriftsplan

Dette er et 1-årig utviklingsprosjekt 2022:. Jan: Oppstart/ sette prosjektet i gang Feb-mars: Utvikling av dialogmøter og tilpasse digitalt oppfølgingsprogram Mars: Pilotteste 1-2 pasienter April-sept: Gjennomføring av oppfølging til 25-30 pasienter med dialogmøter og digitalt verktøy April-nov: Datainnsamling/ evaluering April-nov: Evaluere/ måle effekten av tiltakene Nov-des: Oppsummering/ rapportering og formidling av resultater.