Glukosamin og artrose i ryggen

Bakgrunn: Nerve-, muskel- og skjelettlidelser (bl.a. artrose og korsryggsmerter) er et betydelig og økende samfunnsmedisinsk problem, både på grunn av aldersforskyvningen i verdens populasjon og en økende prevalens av risikofaktorer hos den voksne befolkningen. Artroseforandringer i ledd en hyppig og viktig årsak til sykelighet og nedsatt funksjonsevne. Det finnes per i dag ingen sykdomsmodifiserende intervensjon rettet mot artrose og behandlingen varierer fra generell informasjon om forebyggende tiltak for de minst alvorlige tilfellene til trening, smertestillende tabletter, NSAIDs og eventuelt kirurgi for pasienter med uttalt funksjonsnedsettelse. Glukosaminsulfat (GS) er en naturlig forbindelse i friskt bruskvev, og biokjemisk er glukosamin utgangspunkt for syntese av gaalctosamin, hyaluronsyre og kondroitin, som gir leddbrusken fleksibilitet og styrke. GS kan dermed være et mulig virkningsfullt behandlingstiltak for denne store pasientgruppen. GS fremstilles fra skalldyr og det har vært brukt innenfor naturmedisin i mange år i behandlingen av artrose. Prekliniske studier indikerer at glukosamin stimulerer syntesen av proteoglykaner og har anti-inflammatoriske (betennelsesdempende)effekter, men virkningsmekanismene er ikke helt klarlag. Biologisk skiller den degenerative prosess i ryggen seg ikke fra den i andre ledd. Spørsmålet er da om GS kan ha effekt også hos pasienter med mild lumbal-artrose, slik som det er vist hos pasienter med kne-artrose. Basert på de teoretiske betraktninger om den degenerative prosessen i ryggen sammenlignet med den man finner i andre ledd, vil det være naturlig å tenke seg at GS også vil kunne gi samme smertemodulerende effekt hos pasienter med korsryggsmerter. 

 

Målsetting: Vi ønsket å gjennomføre et dobbelblindet randomisert placebo- kontrollert forsøk med 250 pasienter med langvarige korsryggsmerter og degenerative forandringer for å undersøke om GS kan være et potensielt alternativ til behandlingstilbudet som i dag gis til denne pasientgruppen. Endring av smerte og funksjon ble målt med Roland Morris Disability Questionnaire (smerte-relatert funksjon), numerisk smerte-skala, EQ-5D (livskvalitet) og generell effekt.

 

Gjennomføring: I perioden 2006 til 2008 ble 250 pasienter inkludert og fikk GS eller placebo i 6 måneder og ble fulgt i 1 år. Studiens design var en placebo-kontrollert dobbelt-blind studie. Inklusjonskriterier var alder høyere enn 25 år, korsryggsmerter som hovedsymptom med varighet i mer enn 6 måneder, røntgenologisk (MR) påvist degenerasjon i lumbalkolumna etter følgende kriterier: Modic forandringer, high intensity zone, tap av skivehøyde, morfologiske forandringer og artrose i fasettleddene. Eksklusjonskriterier var spinal stenose/rescesstenose med redusert gangdistanse og nevrologiske utfall, skiveprolaps, artritt, tidligere fraktur L1 – S1, alvorlig psykisk eller somatisk sykdom som gjør at pasienten ikke egner seg for deltakelse, forstår ikke norsk skriftlig og muntlig, graviditet og skalldyrsallergi.

Intervensjonene var GS for en gruppe og placebo preparat for den andre. Vanlige smertestillende medikamenter og annen fysikalsk behandling var tillat i begge grupper. Dose og behandlingsvarighet ble fastsatt i samråd med Statens Legemiddelverk. Bivirkninger i forbindelse med behandlingen ble kontrollert og registrert fortløpende. Data for alle utfallsmål ble samlet inn ved oppfølging etter 3, 6 og 12 måneder og det ble utført effektanalyser. Innsamlet data ga også grunnlag for å gjøre en prognostik studie, en studie av endring av MR-funnene Modic forandringer og high intensity zone, i tillegg og en metodeundersøkelse (Rasch analyse) av studiens kliniske hovedutfallsmål (Roland Morris Disability Questionnaire).

 

Resultater: Primær-analysene (Linear Mixed models), som fulgte Intention-to-treat-prinsippet, viste ingen forskjell mellom gruppene med hensyn til funksjon i dagliglivet, smertenivå, livskvalitet eller noen av de andre utfallsmålene. Prognoseanalysene viste at fastende forhøyet blodsukker, funksjon i dagliglivet, livskvalitet og forhøyet kroppsmasseindex var prediktorer for redusert funksjon etter 1 år. Analysene som vurderte forskjell i Modic forandringer og high intensity zone viste heller ingen forskjell mellom gruppene. Til slutt viste Rasch-analysen at Roland Morris Disability Questionnaire har visse psykometriske svakheter.

 

Konklusjon: Glukosamin var ikke mer effektivt enn placebo ved behandling av pasienter med langvarige korsryggsmerter, verken vurdert ved funksjon i dagliglivet, og smerte eller radiologiske degenerative forandringer. Vedvarende redusert funksjon var predikert av forhøyet fastende blodsukker, funksjon i dagliglivet målt ved starttidspunktet, livskvalitet og forhøyet kroppsmasseindex. Svakheter ble også funnet ved spørreskjemaet Roland Morris Disability Questionnaire.

 

Vitenskapelig betydning: GS kan ikke anbefales som tiltak mot korsryggsmerter. Det bør forskes mer på ulike mulige prediktorer for langvarige kroniske korsryggsmerter, inkludert biologiske faktorer som blodsukker. Utviklingen av et nytt spørreskjema bør debatteres ettersom det nå og tidligere har blitt funnet svakheter ved Roland Morris Disability Questionnaire.

 

Videre planer: Det er ikke planlagt videre forsknings i forbindelse med dette prosjektet.

 

Doktorgradsavhandling:

Wilkens, PI (2013) Patients with Chronic Low Back pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis: Effects of glucosamine, prognostic factors of poor outcome, and Rasch analysis of primary outcome. Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, ISBN 978-82-8264-425-9 Nr.1554

 

Artikler:

Wilkens P, Scheel IB, Grundnes O, Hellum C & Storheim K (2010) “Effect of glucosamine on Pain-Related Disability in Patients with Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial.” JAMA, 2010, årg. 304, nr. 1, s. 45-52

 doi:10.1001/jama.2010.893.

 

Wilkens P, Storheim K, Scheel IB, Berg L & Espeland A (2012) “No effect of 6-month intake of glucosamine sulfate on Modic changes or high intensity zones in the lumbar spine: sub-group analysis of a randomized controlled trial.” J Negat Results BioMed, årg.  11, nr. 1:13

doi:10.1186/1477-5751-11-13

 

Wilkens P, Scheel IB, Grundnes O, Hellum C & Storheim K (2013) “Prognostic factors of prolonged disability in patients with chronic low back pain and lumbar degeneration in primary care – a cohort study.” Spine, årg. 38, nr. 1, s. 65-74

doi: 10.1097/BRS.0b013e318263bb7b

 

Wilkens P, Scheel IB, Grotle M, Garret & Storheim K “Which version of the Roland-Morris Disability Questionnaire should we use? Results from a Rasch analysis of four different versions.” Under arbeid 2013.