Redusert bevissthet etter hjerneskade
I samarbeid med
Søknadssammendrag
Forbedret akuttmedisin gjør at flere overlever svært alvorlige hjerneskader. Enkelte vil etter koma være i en tilstand med redusert bevissthet. De som ikke fremviser noen tegn til bevissthet til tross for at de er våkne, beskrives å være i en vegetativ tilstand (VT). Andre vil vise sikre, men lavfrekvente og inkonsistente tegn til bevissthet. Disse er i en minimalt bevisst tilstand (MBT). Det dreier seg om de mest alvorlige hjerneskader mennesker kan overleve. Litteraturen antyder at feildiagnostikk kan være så vanlig som 40 %, og da oftest i retning av at man ikke oppdager tegn til bevissthet og feilklassifiserer pasienten som vegetativt fungerende. Korrekt diagnostikk av pasienter med redusert bevissthet kan ha vidtrekkende betydning. Diagnose vil påvirke valg av behandlingstiltak og intensitet og prognostiske vurderinger. I noen tilfeller vil vurdering av bevissthetsnivå inngå i en totalvurdering av hvorvidt intensiv subakutt behandling skal kontinueres. Korrekt diagnostikk er svært viktig for en god kommunikasjon mellom helsepersonell og pårørende.
Med støtte fra Helse og Rehabilitering i perioden 2006- 2008 har det vært gjennomført en nasjonal multisenterstudie der man har benyttet en norsk oversettelse av kartleggingsinstrumentet Coma Recovery Scale Revised (CRS-R) (Delstudie 1). CRS-R er en strukturert undersøkelsesmetode der pasienters atferdsresponser registreres. Prosjektet har bidratt til kompetanseheving og faglig samordning og vi kan i dag si at vi kan tilby pasientene bedre og mer likeverdige behandlingstilbud på tvers av helseregionene. Prosjektstøtten fra Helse- og Rehabilitering har også muliggjort at man fått bekreftet metodens kliniske nytteverdi i norsk sammenheng.
Bevissthet kan ikke observeres direkte, og vi vurderer bevissthetsnivå på grunnlag av observert atferd. I en pasientgruppe hvor det ofte foreligger betydelige fysiske og sansemessige begrensninger, vil man i mange tilfeller kunne være i tvil om pasienten reelt sett innehar et høyere bevissthetsnivå enn det man klarer å registrere med atferdsbaserte metoder. Moderne hjerneavbildingsmetoder gjør det mulig å registrere hjerneaktivitet uten at pasienten må avgi atferdsresponser, som bevegelser eller tale. Særlig interessant i denne sammenhengen er funksjonell MRI (fMRI) som viser oksygenforbruk i hjernen under ulike tankeoppgaver, og Event Related Potentials (ERP), som er basert på elektrofysiologiske endringer knyttet til ulike mentale oppgaver. Det foreligger pr i dag svært interessant forskning vedrørende tilstander med redusert bevissthetsnivå der disse metodene er benyttet. Det diskuteres i dag om man har kommet så langt at metodene kan anvendes i diagnostikk av enkeltindivider.
Det vil være en naturlig videreføring av delstudie I at ledende rehabiliteringsmiljøer erverver kompetanse i bruk og tolkning av disse metodene. Det søkes derfor om midler til et pilotprosjekt som vil kvalifisere både som modellforsøk og utviklingsprosjekt. Siktemålet er å erverve kompetanse i bruk av etablerte vitenskapelige metoder som fMRI og ERP i en klinisk problemstilling. Vi ønsker å bidra til å besvare spørsmål om hvilken klinisk tilleggskunnskap som kan oppnås om et atferdsbasert kartleggingsverktøy som CRS-R suppleres med funksjonelle hjerneavbildningsmetoder for pasienter med redusert bevissthet. Erfaringer vil dokumenteres på en systematisk måte slik at man senere kan ta stilling til både om metodene bør anbefales implementert klinisk i større skala, og om det er grunnlag for å gå videre med forskningsprosjekter.
Det søkes midler for et toårig prosjekt. Det etableres en prosjektgruppe som innehar tilstrekkelig kompetanse, i tillegg til at man vil etablere internasjonalt samarbeid. Det planlegges søknader til Regional Etisk Komite Helseregion Sør-Øst, samt personvernombudet første del av 2010. Første halvdel av 2010 vil videre benyttes til utvikling av de kognitive oppgavene som skal benyttes i fMRI og ERP-registreringene. Rekruttering av pasienter og oppstart av undersøkelser vil påbegynnes andre halvdel av 2010 og sluttføres første halvdel av 2011. Oppsummering og utskriving av resultater vil gjennomføres andre halvdel av 2011.
Sluttrapport
Sluttrapport/artikler (pdf)
Sluttrapportsammendrag
Noen pasienter med alvorlig ervervet hjerneskade vil etter koma befinne seg i tilstander hvor det er usikkert om det foreligger sikre tegn til bevissthet. De fleste gjenvinner full bevissthet i spontanbedringsfasen, men et mindretall forblir i en vedvarende tilstand med redusert bevissthet. Personer med alvorlig bevissthetsforstyrrelse vil være i henholdsvis en vegetativ eller en minimalt bevisst tilstand. Korrekt diagnostikk av redusert bevissthet er krevende og fordrer bruk av adekvate kartleggingsverktøy, klinikere med erfaring med pasientgruppen og gjentatte vurderinger. De siste årene har man sett fremveksten av nye metoder for funksjonell hjerneavbilding som muliggjør undersøkelse av pågående hjerneaktivitet under oppgaveløsning, uten krav til motorisk respons, i motsetning til strukturerte atferdsbaserte diagnostiske verktøy, så som Coma Recovery Scale- Revised; CRS-R. Hensikten med dette prosjektet var å prøve ut klinisk nytteverdi av funksjonelle avbildningsmetoder, henholdsvis eeg-baserte (Event Related Potensials – ERP) og MRI- baserte (functional Magnetic Resonance Imaging – fMRI) funksjonelle mål. Man ønsket å dokumentere erfaringer på en systematisk måte for å kunne ta stilling til både om metodene bør anbefales implementert klinisk og om det er grunnlag til å videreutvikle prosjektet vitenskapelig. Prosjektet har bidratt til etablering av design innenfor metodene ERP og fMRI for undersøkelse av kognitiv restkapasitet hos pasienter med bevissthetsforstyrrelser etter alvorlig hjerneskade. Man har gjort seg erfaringer og oppnådd resultater som har lagt grunnlaget for at Extrastiftelsen nå finansierer et PhD. prosjekt med hovedvekt på ERP-metoden. fMRI er en metodologisk og vitenskapelig krevende metode der dette prosjektet har etablert noe erfaring, men det gjenstår mer arbeid før man er i stand til å gjennomføre forskningsstudier.