Samhandling mellom 1. og 2. linjetjeneste
I samarbeid med
Søknadssammendrag
1.Bakgrunn
Vi så at den eldre hjertesviktpasient hadde relativt mange innleggelser/reinnleggelser i sykehus og ønsket å få til et samarbeide med kommunene og LHL for å forebygge dette, med pasienten i fokus.
Vi har derfor opprettet en prosjektstilling for ambulerende hjertesviktsykepleier som oppsøker pasienten på sykehus og tilbyr oppfølging hjemme ved utreise.
2.Målsetting
Forebygge reinnleggelser/innleggelser i sykehus ved å gi pasientene tilbud om optimal sviktbehandling hjemme. I samarbeide med kommunehelsetjenesten og LHL og pårørende ved kompetanseoverføring og undervisning/veiledning.
3.Målgruppe
Hjertesviktpasienter som ikke kan benytte seg av hjertesviktpoliklinikken og som trenger videre oppfølging etter utskrivelse fra sykehus.
4.Prosjektets betydning.
Stikkord er helsegevinst og livskvalitet. Vi mener at prosjektet vil gi økt trygghet for både pasient og pårørende, både fordi de får personlig oppfølging av hjertesviktsykepleier og pga. økt forståelse og kpmpetanse hos hjemmetjenesten og samarbeide med LHLs likemannsapparat og pårørendesamlinger. Vi ønsker å måle effekten av dette tilbudet for å dokumentere en implementering i driften ved hjertepoliklinikken ved SiV.Dette skal da komme hele fylket tilgode. Det er også overførbart til andre pasientgrupper over hele landet.
5.Framdriftsplan.
-Øke pasientgrunnlaget
-Systematisere hva som skal måles.
-Finne adekvate spørreskjemaer for resultatmåling i samarbeide med May Solveig Fagermoen.
-Aktiv i » Behandlingslinjer for hjertesviktpasienter» ved SiV, Tønsberg, med tanke på implementering.
-Være med å påvirke hvilke oppgaver/observasjoner 1. linjetjenesten skal utføre i forhold til pasientgruppen.
-Fortsette samarbeide med LHL.
-Kontinuere oppgavene i forhold til pasientgruppen som beskrevet for 2008.
-Delevaluering juni 2009 og sluttevaluering november 2009.
Sluttrapport
Sluttrapport/artikler (pdf)
Sluttrapportsammendrag
Sammendrag.
Bakgrunn for prosjektet var at vi ut fra erfaring så at spesielt den eldre hjertesviktpasient hadde relativt mange innleggelser i sykehus. Årsaker kan være liten forståelse for egen sykdom, dårlig nettverk, rask utskriving fra sykehus uten nødvendig oppfølging. Målet var å gi pasienten optimal sviktbehandling og dermed forebygge reinnleggelser. Vi var derfor avhengige av å få til samhandling med 1. linjetjenesten for å nå målet. Vi hadde i 2008 gjennomført et lignende prosjekt, finansiert med Extramidler (2007/3/0358). Der så vi pasientgrunnlag ikke var stort nok til en evaluering og at vi ikke hadde nådd mål i forhold til samhandling. Det ble derfor søkt om nye midler for 2009 for videreføring og evaluering av prosjektet. Dette ble innvilget. Den ambulerende hjertesvikt-sykepleieren fortsatte å ivareta oppfølging av utskrevne hjertesviktpasienter i samarbeide med 1.linjetjenesten, pasient og pårørende. Ambulerende hjertesviktsykepleier foretok hjemmebesøk dels sammen med hjemmesykepleien, dels alene. Oppgavene var blodprøver, blodtrykk, justering av vanndrivende og veiledning/informasjon. Pasientene fikk oppfølgingsbesøk etter behov, vurdert ut fra blodprøver og grad av hjertesvikt. Vi var også avhengige av tilbakemeldinger fra 1.linjetjenesten for å kunne følge opp pasientene optimalt. Prosjektkommunene har fått undervisning om hjertesvikt. Pasientgruppen har vært svært fornøyde med oppfølgingen de fikk. Det har gitt økt trygghet, og vi har avverget innleggelser ved å gi økt behandling hjemme. Samhandling med 1. linjetjenesten ble imidlertid ikke bedre. De har mange oppgaver og dette ble nedprioritert. Noen fastleger var heller ikke fornøyd med sykepleier som tok blodprøver og justerte vanndrivende, mens andre samarbeidet bra. Det er mulig at vi var for tidlig ute med denne type tilbud. Samhandlingsreformen har jo ennå ikke nådd kommunene i form av økte ressurser. Da vi erfarte at prosjektet ble vanskelig å gjennomføre ut fra intensjonene, søkte vi Helse og Rehabilitering om å endre prosjektet til å sette inn ressursene i den planlagte utskrivning på sengeposten og med det å være en kontaktperson mellom hjertepasienten , 1.linjetjenesten og sengeposten. Fokus på tidlig planlegging og kontakt med kommunene, at pasienten har en plan for videre oppfølging hjemme for å få en sømløs overgang. Dette ble avslått da det lå for langt fra det opprinnelige prosjektet og at det var en oppgave sykehuset var pålagt.