Dialogbasert oppfølging før, under og etter rehabilitering

Søknadssammendrag

Bakgrunn for prosjektet

Det finnes ulike rehabiliteringstilbud, men ingen tilbyr hjertepasienter dialog og tett individuell oppfølging fra tverrfaglig helsepersonell før, under og etter rehabilitering. Helsetjenester kan tilbys via digitale verktøy og kan foregå hjemme. Dette utfordrer oss til å tenke nytt på hvordan rehabilitering kan effektivere ressurser på tvers til beste for pasientene. Komplekse hjertesyke pasienter har svært ulike behov. Nye måter å organisere hjerterehabiliteringstilbud og tilby oppfølging kan bli avgjørende for nå flest mulig og styrke langtidseffektene av rehabilitering.

Målsetting for prosjektet

-Økt livskvalitet -Økt motivasjon for endring i oppfølging av helse- og livsstil -Tverrfaglig kompetanseutveksling på tvers av helsetjenestenivåer -Kontinuitet i behandling og oppfølging før, under og etter rehabiliteringsopphold -Utvikle ny modell for oppfølging i rehabilitering

Målgruppe

Pasienter med kompleks, uavklart hjertesykdom som blir henvist til vurdering og avklaring på hjerterehabilitering ved LHL-sykehuset Gardermoen.

Antall personer i målgruppen som prosjektet planlegger å nå

30

Beskrivelse av tiltak/aktivitet samt gjennomføring av prosjektet

Tiltak: 1. Dialogmøter/videosamtaler via Norsk Helsenett med pasient, fastlege, ev. kontaktperson i kommunen, legespesialist og repr. fra tverrfaglig team før, under og etter avklaringsopphold på hjerterehabilitering 2. Individuelle mål i rehabiliteringsplan ved utreise for oppfølging 3. Bruk av digitalt kommunikasjonsverktøy mellom pasient, fastlege og legespesialist/ tverrfaglig team for individuell oppføling før, under og etter rehabiliteringsopphold Gjennomføring: Pasienter med uavklart/kompleks hjertesykdom henvises til avklaringsopphold over 5 dager for vurdering av sykdom/diagnose/symptomer, rehabiliteringsevne og behov. Fastlege og pasient ev. fagperson i kommunen inviteres til å delta i prosjektet med dialogmøter og oppfølging via et digitalt kommunikasjonsverktøy over 3 mnd. Pasienter som ikke inkluderes i intervensjonsgruppen inviteres til å være med i en kontrollgruppe som får vanlig oppfølging og vil motta spørreskjema og evalueringer for å kunne sammenligne dataene.

Fremdriftsplan for prosjektet

Dette er et 1-årig utviklingsprosjekt 2022:. Jan: Oppstart/ sette prosjektet i gang Feb-mars: Utvikling av dialogmøter og tilpasse digitalt oppfølgingsprogram Mars: Pilotteste 1-2 pasienter April-sept: Gjennomføring av oppfølging til 25-30 pasienter med dialogmøter og digitalt verktøy April-nov: Datainnsamling/ evaluering April-nov: Evaluere/ måle effekten av tiltakene Nov-des: Oppsummering/ rapportering og formidling av resultater.

Sluttrapport

Målsetting, målgruppe og bakgrunn for prosjektet

Målet med prosjektet var å teste ut dialogbasert oppfølging med et digitalt kommunikasjonsverktøy (app) til pasienter før, under og etter avklaringsopphold på hjerterehabilitering. Målgruppe: Pasienter med kompleks, uavklart hjertesykdom som var henvist til vurdering av hjertesykdom og rehabiliteringsevne på en ukes avklaringsopphold på hjerterehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Bakgrunn: Det finnes ulike hjerterehabiliteringstilbud, men ingen tilbyr hjertepasienter dialog og tett individuell tverrfaglig oppfølging før, under og etter rehabilitering. Helsetjenester kan tilbys via digitale verktøy og kan foregå hjemme. Dette utfordrer til å tenke nytt om hvordan rehabilitering kan effektivere ressurser på tvers til beste for pasientene. Pasienter med kompleks hjertesykdom har ulike erfaringer og behov. Nye måter å organisere og tilby oppfølging i hjerterehabilitering, kan bli avgjørende for å nå flest mulig og styrke lang-tidseffekter av rehabilitering.

Beskriv i hvilken grad oppsatte effektmål ble nådd (ref søknadsskjemaet)

Hovedfunn viser at begge grupper innehar relativ lik helsekompetanse ved baseline på alle domener. Etter 6 uker og 3 mnd. fra baseline, viser begge grupper økt helsekompetanse. Det var ingen signifikant forskjell mellom intervensjon- og kontrollgruppen i selvopplevd helsetilstand ved baseline. Begge grupper graderte selvopplevde helsetilstand som bedret etter både 6 uker og 3 mnd. Det var ingen signifikante forskjeller i endring av selvopplevd helsetilstand mellom gruppene, verken fra baseline til 6 uker eller fra baseline til 3 mnd. Måloppnåelse viste at 70% av pas. i intervensjonsgruppa hadde nådd målene sine etter 3 mnd. Erfaringer med dialogbasert oppfølging og app viste stor tilfredshet etter 3-6 mnd. De fleste ønsket oppfølging/kontakt lenger. Oppfølging tok 5-15 min. pr. uke pr. pas. Dialogmøter og videosamtaler via Norsk Helsenett var teknisk utfordrende å gj.føre og ble erstattet med telefonsamtale for en del av pas. Modell for digital oppfølging i rehabilitering er skissert.

Antall personer i målgruppen nådd av prosjektet

50

Prosjektgjennomføring/Metode

Datainnsamling: Oktober 2022 – august 2023. Datainnsamlingsmetoder var kvantitative og kvalitative undersøkelser med spørreskjemaer, intervjusamtaler, monitorering i appen og pasientrapporterte data i rehabiliteringsplan. Datauttrekk fra digitale spørreskjema i Flowzone er gjort av FlowTechnologies. Databearbeiding er utført av prosjektleder og FoU ved Lovisenberg Rehabilitering. Prosjektet ble gjennomført av et tverrfaglig hjerterehabiliteringsteam i spesialisthelsetjenesten med sykepleier/ teamkoordinator, fysioterapeut/idrettspedagog, klinisk ernæringsfysiolog, psykolog, kardiolog og pasientkoordinator i samarbeid med prosjektleder. Prosjektet ble gjennomført i en periode med uforutsette hendelser som pågående Covid -pandemi, endret prosjektledelse, virksomhetsoverdragelse, innføring av ny rehabiliterings-plan og sykdomsfravær i prosjektet. Endringer: Oppstart av prosjektet ble utsatt fire måneder pga. endring i prosjektledelse og for at alle i det tverrfaglige teamet kunne delta i oppfølging. Brukermedvirkning er gjennomført med pilotdeltakere. Samtale med fastleger i forkant av oppholdet ble for utfordrende og kun fulgt opp med dialogmøte/videosamtale 6 uker etter oppholdet.

Resultater og resultatvurdering

Totalt ble 51 pasienter inkludert i prosjektet. En pasient trakk seg og utvalget (n=50) bestod av 23 pasienter i intervensjonsgruppen og 27 i kontrollgruppen. Hovedfunnet viste at begge gruppene innehar relativt lik helsekompetanse ved baseline på alle domener. Etter 6 uker og 3 måneder fra baseline, viste begge grupper økt helsekompetanse. Etter 3 måneder, hadde 70 % av pasientene i intervensjonsgruppa nådd målene sine og pasientene uttrykte stor grad av tilfredshet med oppfølgingen 3-6 måneder etter avsluttet bruk av app. De fleste ønsket gjerne oppfølging og kontakt lenger. Veiledere i hjerterehabiliteringsteamet på Lovisenberg Rehabilitering brukte overraskende lite tid på oppfølging, kun 5-15 minutter pr. uke pr. pasi-ent. God oppfølging krever dedikerte ressurser om dialogbasert oppfølging innføres som en del av hjerterehabiliteringstilbudet.

Oppsummering og videre planer

Hovedfunnet i prosjektet viste at dialogbasert oppfølging med et digitalt kommunikasjons-verktøy før, under og etter rehabilitering betyr mye for den enkelte pasient, til tross for at det ikke ble målt forskjeller i helserelatert livskvalitet og helsekompetanse mellom intervensjon- og kontrollgruppe etter 3 måneder. Dialogbasert oppfølging forutsetter tidlig og tydelig informasjon, ansvarsavklaring og ressursstyring. Samhandlingsplattform og verktøy i primærhelsetjenesten, med digital meldingsutveksling til spesialisthelsetjenesten kan imøtekomme behov for informasjon- og kompetanseoverføring.