T2D: Personsentrert helhetlig tjeneste

Søknadssammendrag

Bakgrunn for prosjektet

Diabetes ligger på syvendeplass for årsak til sykelighet i Norge og er ressurskrevende for første og andrelinjetjenesten hva gjelder diagnostisering, behandling, medisinering, rehabilitering og oppfølging. Riktig oppfølging og behandling er individavhengig. Pasienter rapporterer om fragmenterte tjenester, manglende oppfølging, opplæring og et lite helhetlig pasientforløp. I følge nasjonal diabetesplan er det behov for nye løsninger for oppfølging, behandling og forebygging for personer med type 2 diabetes (T2D). Prosjektet søker å møte foreslåtte tiltak og mål gitt i planen.

Målsetting for prosjektet

Utvikle ny helhetlig, pasientsentrert tjenestemodell for samhandling, økt fysisk aktivitet, egenmestring, avstandsoppfølging og livsstilsendring for personer med diabetes type 2.

Målgruppe

Personer med diagnostisert diabetes type II, som bor sentralt og/eller desentralisert.

Antall personer i målgruppen som prosjektet planlegger å nå

60

Beskrivelse av gjennomføring og metode for prosjektet

Med utgangspunkt i spørsmålet «Hva er viktig for deg?» søker prosjektet å skape en samhandling mellom forskningsmiljø, kommune-, spesialisthelsetjeneste, frivilligheten og personer med T2D. Samarbeidet vil ved hjelp av kompetansedeling, forskningsmetodikk og tjenestedesign utvikle og implementere en ny helhetlig pasientsentrert tjenestemodell for behandling, forebygging og oppfølging av personer med T2D. Prosjektet tilpasser og anvender forskningsresultater fra laboratoriet inn i tjenesteutvikling og implementering i helsetjenesten (translasjonsforkning). Ved bruk av tiltak som fysisk aktivitet, ernæring, fysioterapi, kunnskap, psykologi, motivasjon, samhandling, egenmestring og teknologi for avstandsoppfølging og mestring, kan prosjektet bidra til livsstilsendring og forebygging av sekundærlidelser hos pasientgruppen. Gjennomføring: Aktuelle deltagere med diagnostisert T2D rekrutteres–>Hva er viktig for deg?–> Kartlegging i ressursgruppe–> personlige og fysiologiske målsetninger–>samordnede tilpassede tiltak i iterativ plan med fastsatte målepunkter for måling av variabler på personlige og fysiologiske målsetninger–>endepunkt ved oppnådd fysiologisk mål–> plan for videre oppfølging.

Fremdriftsplan for prosjektet

Arbeidspakke 1(2019-2020): Innsikt: Behov og infrastruktur i ny tjeneste for livsstilsendring hos personer med T2D Arbeidspakke 2 (10/19-03/20): Utvikling av ny personsentrert og helhetlig tjeneste for livsstilsendring for personer med T2D Arbeidspakke 3 (04/20-08/21): Inklusjon av deltakere i ny tjeneste  (60 deltagere, kjønnsfordelt)  Arbeidspakke 4(06/21-12/21): Overføring til drift (Oppsummering, analyser, publisering)

Sluttrapport

Målsetting, målgruppe og bakgrunn for prosjektet

Hovedmål: Utvikle en ny helhetlig deltagersentrert tjenestemodell for samhandling, økt fysisk aktivitet, egenmestring, avstandsoppfølging og livsstilsendring for pasienter med diabetes type 2 (T2D). Målgruppe: personer med T2D eller risiko for å utvikle T2D, disse personenes pårørende, helsepersonell og befolkningen for øvrig. Bakgrunn: T2D bidrar til et betydelig press på første- og andrelinjetjenesten. Personer med høy risiko for eller diagnostisert T2D har ofte stort utbytte av å gjennomføre en livsstilsendring, men det kan ofte være utfordrende å rekruttere og motivere til å gjennomføre disse endringene. Det er store individuelle variasjoner i hva som er riktig oppfølging og behandling av den enkelte person, og dagens løsninger legger ikke til rette for individuell tilpasning. Pasienter rapporterer om fragmenterte tjenester, manglende oppfølging og opplæring, og dermed et lite helhetlig pasientforløp.

Beskriv i hvilken grad oppsatte effektmål ble nådd (ref søknadsskjemaet)

Samlet er resultatene fra prosjektet positive. Mange personer har fått hjelp til å regulere sin diabetes, vi har engasjert en stor del av helsetjenesten rundt personer med T2D, hvorav flere har fått ny kunnskap og dratt nytte av samhandling. Enda flere har fått kunnskap om prosjektet og fordelene med tjenestemodellen. Gjennom to studier har vi skapt et vitenskapelig kunnskapsgrunnlag som skal formidles til forskere, beslutningstakere, ansatte, brukere og pårørende. I Hustadvika kommune spesielt vil mange få nytte av tilbudet fremover, da tjenesten allerede er implementert, og tilbudet vil utvikles videre, tilpasset frisklivssentralens daglige drift. Stor interesse for problemstillingen, mulighetsrommet og en betydelig overføringsverdi gjorde at prosjektet fikk stor betydning for prosjektpartnerne. Innenfor de gitte rammene var det ikke mulighet til å komme i mål med alle intensjoner. Fruktene skal imidlertid høstes i flere år fremover, da prosjektet videreføres på flere måter.

Antall personer i målgruppen nådd av prosjektet

50000

Prosjektgjennomføring/Metode

Prosjektet har brukt en forskningsbasert tilnærming til tjenesteinnovasjon. Viktige aktiviteter i starten av prosjektet var kunnskapskartlegging, brukerinnsikt og to samskapende workshoper. En randomisert intervensjonsstudie ble gjennomført i frisklivssentralene i Kristiansund og Hustadvika kommuner. I løpet av halvannet år ble studien gjennomført med 120 deltakere fra kommuner på Nordmøre og i Romsdal. Som forberedelser til studien ble det utarbeidet et forskningsdesign og en protokoll. Et digitalt kartleggingsverktøy ble utviklet og brukt til å måle helsetilstand og behov hos alle deltakerne. Et omfattende rekrutteringsarbeid har blitt lagt ned, samt arbeid med forankring i forskjellige fora, utarbeidelse av kontrakter, avtaler, rutinebeskrivelser og opplæring av ansatte. Et samarbeid med diabetessykepleiere og klinisk ernæringsfysiolog ved sykehusene i Kristiansund og Molde, samt kommunepsykologen i Kristiansund ble avgjørende for å kunne tilby et helhetlig tjenestetilbud. Diabetesforbundet bidro i utviklingen, samt promotering og rekruttering av studiedeltakere. En kvalitativ studie evaluerer deltakerne og de ansattes erfaringer med å motta og gi tjenestetilbudet.

Resultater og resultatvurdering

Samlet er resultatene fra prosjektet positive. Mange personer har fått hjelp til å regulere sin diabetes, vi har engasjert en stor del av helsetjenesten rundt personer med T2D, hvorav flere har fått ny kunnskap og dratt nytte av samhandling. Enda flere har fått kunnskap om prosjektet og fordelene med tjenestemodellen. Gjennom to studier har vi skapt et vitenskapelig kunnskapsgrunnlag som skal formidles til forskere, beslutningstakere, ansatte, brukere og pårørende. I Hustadvika kommune spesielt vil mange få nytte av tilbudet fremover, da tjenesten allerede er implementert, og tilbudet vil utvikles videre, tilpasset frisklivssentralens daglige drift. Stor interesse for problemstillingen, mulighetsrommet og en betydelig overføringsverdi gjorde at prosjektet fikk stor betydning for prosjektpartnerne. Innenfor de gitte rammene var det ikke mulighet til å komme i mål med alle intensjoner. Fruktene skal imidlertid høstes i flere år fremover, da prosjektet videreføres på flere måter.

Oppsummering og videre planer

I tillegg til formidling av resultater er det som følge av Min T2D-prosjektet satt i gang flere nye prosjektinitiativer. Hustadvika kommune utvikler i samarbeid med Helseinnovasjonssenteret en samhandlingsmodell mellom fastleger, frisklivssentraler og sykehus. Målet er at flere skal få tilbud om å delta i frisklivs-, lærings-, og mestringstilbud. Helseinnovasjonssenteret har også satt sammen et internasjonalt konsortium som har levert søknaden “Learning CVD” til EU-satsingen IHI. I tillegg planlegges bl.a. et prosjekt som vil måle en mer langvarig effekt av et T2D-tilbud.