Forsterket oppfølging av ruspasienter

Søknadssammendrag

Bakgrunn for prosjektet

Det er lite systematisk kunnskap om pasienters forløp etter endt behandling og om resultater over tid. Måling av pasienttilfredshet i TSB har understreket behovet for enda bedre forberedelse til tiden etter utskrivning og behovet for mer systematisk oppfølging (Folkehelseinstituttet, 2016). En tettere oppfølging av pasienter og bedre kontinuitet kan bidra til å forebygge krise, tilbakefall og overdose i den kritiske tiden etter hjemkomst. De fleste tilbakefall skjer innen tre måneder etter utskrivning. «Vi slipper deg ikke» er et forsøk på å være der for pasienten i denne kritiske tiden.

Målsetting for prosjektet

a. Fange opp hvilke behov de har i hverdagen og tilby dem hjelp og støtte b. Øke brukertilfredsheten c. En bedre samlet helsehjelp: rusvaner, psykisk helse og livskvalitet d. Behovskartlegging, og erfaringer med behandlingen/oppfølgingen som tilbakeføres klinikken for diskusjon og endring

Målgruppe

Målgruppen er rusmiddelavhengige pasienter som skal utskrives fra Bergensklinikkene, ca 30 % kvinner, de fleste med betydelige psykiske tilleggsvansker.

Antall personer i målgruppen som prosjektet planlegger å nå

50

Beskrivelse av gjennomføring og metode for prosjektet

Ca 50 pasienter som utskrives fra avdelinger ved Bergensklinikkene vil bli rekruttert. De fleste kommer fra Hordaland, og noen fra Rogaland og Sogn og Fjordane, og omfatter både kvinner (ca 30 %) og menn med ulike former for rusmiddelavhengighet. Aldersspennet er fra 18 til 65 år. Gjennomsnittlig oppholdstid ved avdelingene er 3 måneder og alle pasienter følges opp i prosjektet over ett år: ved 2-4 dager etter utskrivning, samt ved 1, mnd, 3 mnd, 6 mnd og 12 mnd. En sjekkliste skal gjennomgås sammen med pasienten før utskrivning for å se om kriterier for utskrivning er på plass, herunder en strukturert plan for oppfølgingen. For kartlegging og evaluering vil et semistrukturert intervju bli benyttet ved alle de fem oppfølgingstidspunktene. Intervjuet inneholder spørsmål hentet fra ulike standardiserte instrumenter, men med åpne felt for kommentarer og tilbakemeldinger. Intervju kan enten foregå på telefon eller ved personlig møte (på kontor eller hjem/mobilt). Prosjektet vil kunne gi pasienten en mulighet å komme i direkte kontakt med personal fra Bergensklinikkene og fange opp om pasienten står i fare for et tilbakefall eller overdose. Erfaringer fra prosjektet kan være av stor betydning for også andre institusjoner i TSB.

Fremdriftsplan for prosjektet

Med prosjektstart juli 2017 er planen at de første pasientene følges opp det etterfølgende året, og de siste pasientene som skrives ut juli 2018 tilsvarende. Oppfølgingen av de siste pasientene er da ferdig juli 2019. Deretter skal det utarbeides en evalueringsrapport. Siden rapporten utarbeides etter prosjektperioden, dekker Bergensklinikkene omkostningene.

Sluttrapport

Målsetting, målgruppe og bakgrunn for prosjektet

Det foreligger lite systematisk kunnskap om tiden etter behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Vi fulgte pasientene i ett år etter avsluttet behandling. Sentrale spørsmål var som følger: Hvordan går det med pasientene? Hvilke utfordringer møter de i sin hverdag etter institusjonsopphold? Hvilke behov har pasientene og hvordan er kontakten med offentlige tjenester? Og til sist, hvordan kan prosjektet være med å forbedre dagens behandling? Målgruppen i prosjektet har vært pasienter som har en avhengighetsdiagnose av en slik alvorlighetsgrad at de har behov for innleggelse i døgnavdeling i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Pasientene har vært innlagt i døgninstitusjon i to til fire måneder og skal tilbake til hverdagen med ulike former for oppfølging.

Beskriv i hvilken grad oppsatte effektmål ble nådd (ref søknadsskjemaet)

Målet var å fange opp hvilke behov målgruppen har i hverdagen og tilby dem hjelp og støtte, øke brukertilfredsheten, og gi en bedre samlet helsehjelp. Målet for første kontakten med pasientene etter endt behandling var allerede innen 2-4 dager, deretter etter en, tre, seks og tolv måneder. Kartleggingsverktøyene og spørsmål om pasienttilfredshet som beskrevet i prosjektplanen ble brukt gjennom prosjektet. Vår involvering i pasientenes liv over en såpass lang oppfølgingsperiode har vært opplevd som både nødvendige og positive, på bakgrunn av pasientenes tilbakemeldinger. På den måten bidro vi på en positiv måte, en tidlig og forsterket form for oppfølging eller en forlenget arm for avdelingen. Prosjektet avdekket imidlertid en stor mangel i overgangen mellom institusjon og hjemmet. Gjennom behovskartlegging og erfaringer med oppfølgingen ble prosjektleders funn tilbakemeldt fortløpende i dialogmøter til både behandlere og ledere internt i organisasjonen for diskusjon og refleksjon.

Antall personer i målgruppen nådd av prosjektet

70

Prosjektgjennomføring/Metode

Vi har vært i kontakt med 95 pasienter, hvorav 25 pasienter valgte å ikke delta i den videre undersøkelsen. De samme spørsmålene har vært stilt ved hjelp av ulike kartleggingsverktøy ved hvert oppfølgingspunkt for å kunne følge utviklingen til den enkelte pasient. Første oppfølgingspunkt ble hovedsakelig gjennomført per telefon. Ved de andre oppsatte oppfølgingspunktene har det vært flere personlige møter mellom prosjektleder og pasienter. Prosjektet har gjennomført 12 måneders oppfølging, av hensyn til validitet og anonymisering har rapporten kun benyttet data fra første seks måneder. I undersøkelsen har vi benyttet et standardisert og semistrukturert intervju. I intervjuene er det blitt hentet inn kvalitativ og kvantitativ data, som samlet sett kan gi oss et statusbilde av pasientene og som kan legge grunnlaget for forbedringer av behandling. Spørsmålene har vært standardiserte og omhandler blant andre tema som sosial situasjon, rusmiddelbruk, familiesituasjonen, helsestatus, livskvalitet, grad av fornøydhet med behandlingen, kontakt med NAV, m.fl. Spørsmålene har faste svaralternativer, med mulighet til utfyllende kommentarer.

Resultater og resultatvurdering

De fleste pasientene har en eller flere utfordring med somatisk eller psykiske helse. Majoriteten har egen bolig, selv om boligkvaliteten ikke alltid er bra. Omtrent halvparten har ruset seg kort tid etter utskrivelse, hvor mange ser ut til å bruke de samme rusmidlene som tidligere. De behandlingsmessige utfordringene synes å være at det bør arbeides bedre med jobb og beskjeftigelse, med tettere og tidligere oppfølging og med bedre forberedelse til tiden etterpå utskrivning. Prosjektet representerte en form for forsterket oppfølging der pasientene fikk mulighet til å reflektere rundt egen situasjon over en lengre periode. Behovet for bedre oppfølging med de ansvarlige som er involvert i pasientens liv etter utskrivelse er imidlertid essensielt. Prosjekterfaringene og resultatene har vært lagt frem på ulike fagmøter med behandlerne og med ledelsen av Bergensklinikken, gjennom ulike faser i prosjektgjennomføringen.

Oppsummering og videre planer

Det er få oppfølgingsstudier på hvordan det går med pasienter etter avsluttet rusbehandling. «Vi slipper deg ikke» har gitt et godt bilde på kompliserte forløp. Etter at vårt prosjekt ble avsluttet er pakkeforløpet i TSB startet opp, som i stor grad overlapper med våre mål slik de var formulert ved prosjektstart. Det gjelder spesielt å trygge overgangene mellom ulike behandlingsnivå og –etater, og sikre en god kontinuitet i behandlingen. Forhåpentligvis kan pakkeforløpet bidra til at et bedre oppfølgingsløp og bedre langsiktige behandlingsresultater enn tidligere praksis.